#Blogs

Behandelpaden in schuldhulpverlening

03-03-2021

Frank van Jeveren

Blog 3 uit 4 van de blogreeks ‘inspiratie uit andere branches’: ‘Treat first what kills first’ – In gesprek met spoedeisende hulparts Marleen Vreeburg

Er woedt al langere tijd een debat over de noodzaak en wens om verschillende behandelpaden toe te passen binnen schuldhulpverlening. Dat wil zeggen: moet je klanten vooraf screenen en op basis daarvan een bepaalde behandelroute aanbieden òf moet je klanten één basisroute bieden waarbinnen de hulpverlener de vrije ruimte heeft om maatwerk toe te passen waar nodig? In dit blog onderzoek ik de voors en tegens van segmentatie vs. maatwerk vanuit drie perspectieven:

De uitkomsten uit de klantmonitor1 (waarmee we 300 klanten volgden in schuldhulpverlening)
De veel gehoorde argumenten van voor- en tegenstanders
Vanuit een andere branche, de spoedeisende hulp.

Perspectief 1- Klantmonitor: Verschillende klantgroepen hebben verschillende behoeften

Vanuit de klantmonitor zien we drie typen klantgroepen (1) : de Zelfstandige, de Kwetsbare en de Afhankelijke. Deze onderscheiden zich door verschillen in vaardigheden, achterliggende problematiek en motivatie. Ze bewegen daardoor met verschillende beleving en snelheid door het proces van schuldhulpverlening. Globaal gesproken: De Zelfstandige behaalt snel resultaat en voelt veel urgentie. De Kwetsbare voelt veel urgentie maar behaalt langzaam resultaat, mede door de aanwezige multi-problematiek die er speelt. De Afhankelijke heeft relatief weinig problematiek maar behaalt toch relatief weinig resultaat. Dit kan mede komen doordat hij minder urgentie ervaart. Alle drie hebben ze een ander behoeftepatroon aan hulpverlening. De Zelfstandige lijkt behoefte te hebben een zelfstandig proces en kan het beste (digitaal) ondersteund worden, om zelf zijn eigen zaakjes te regelen. De Kwetsbare heeft behoefte aan brede ondersteuning. En de Afhankelijke (een lastig te helpen doelgroep) lijkt behoefte te hebben aan actieve frequente coaching en actieve ondersteuning bij de administratie. Door meerdere behandelpaden te gebruiken kan een gemeente wellicht beter de verschillende behoeften invullen. De resultaten uit de klantmonitor 2020 duiden op een eerste richtinggevende positieve uitkomst (hogere effectiviteit) voor gemeenten met meerdere behandelpaden. De vraag is of dit echt zo is en waarom niet meer gemeenten deze hanteren.

Perspectief 2 – Voorstanders maatwerk: Geen ‘computer says no’

Voorstanders van maatwerk geven vaak aan dat elke klantsituatie uniek is. Er moet daarom voldoende vrijheid bestaan voor de hulpverlener om af te wijken van vooraf gedefinieerde behandelpaden. Vooral de klantbehoefte moet centraal staan met zijn / haar hulpvraag. Als de noodzaak er is om de klant te helpen met een specifieke huurachterstand, of door samen een diep gesprek te hebben tijdens een ommetje in het park, of juist door diep in de administratie te duiken, dan moet die ruimte en tijd er zijn. De hulpverlener schat zelf in wat voor klant hij voor zich heeft en past daarop zijn of haar behandeling aan. Het beeld dat je bovendien wil voorkomen is dat klanten in een verkeerd behandelpad terecht komen door een automatische screeningstool met een ‘computer says no’ situatie als gevolg.

Voorstanders van segmentatie en behandelpaden – ‘One size misfits all’

Voorstanders van segmentatie geven aan dat de effectiviteit van hulpverlening hoger kan door klanten in bepaalde paden te behandelen. Zij vinden dat door slechts één behandelpad (met daarbinnen maatwerk) te hanteren er ondanks het maatwerk toch een behandelfilosofie overheerst die een deel van de klanten te kort doet doordat het proces toch te strikt is of de hulpverlener toch te weinig ruimte neemt om ervan af te wijken. Bijvoorbeeld als een gemeente uitgaat van zelfredzaamheid zal het type Kwetsbare mogelijk vaker uitvallen in het proces. Andersom, als men veel aandacht heeft voor de bredere problematiek, zal het type Zelfstandige zich wellicht betutteld voelen en het proces te traag vinden. Een ander argument van voorstanders van behandelpaden is dat puur één behandelpad met daarbinnen individueel maatwerk in de praktijk tot willekeur kan leiden. De hulpverlening is sterk afhankelijk van de individuele hulpverlener en is niet meetbaar, volgbaar en repliceerbaar. Door gebruik te maken van een screeningstool kunnen keuzes en de effecten wel geëvalueerd worden, wat de kwaliteit uiteindelijk ten goede komt.

Drs. Marleen Vreeburg is medisch hoofd van de SEH en spoedeisende hulparts bij het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein / Utrecht. Ze is gespecialiseerd in Kwaliteitsindicatoren en heeft meerdere wetenschappelijke publicaties op haar naam staan mede op het gebied van triage

Perspectief 3 – ‘Treat first what kills first’ – in gesprek met Marleen Vreeburg

Op de spoedeisende hulp wordt tegenwoordig het triage systeem gebruikt, hoe werkt dat precies? Sinds 2008 wordt er op de SEH van het St. Antonius Ziekenhuis getrieerd en sinds 2013 gebruiken we het Nederlandse Triage Systeem (het NTS) met als doel door de gehele medische keten (huisarts, assistent, ambulance en spoedeisende hulp) dezelfde taal te spreken en de veiligheid en doelmatigheid van de triage in de acute zorg te verhogen. Elke patiënt krijgt bij binnenkomst een codering. De codes lopen van U0 t/m U5, die de mate van urgentie aangeven hoe snel de patiënt beoordeeld dient te worden door een professional. Dit is gebaseerd op het principe ‘treat first what kills first’.

Bron: https://de-nts.nl/wp-content/uploads/2019/10/NTS-FAQ-Visie-en-werkwijze-2017_web.pdf

Hoe bepaalt een hulpverlener de codering?

De hulpverlener stelt vragen aan de hand van een standaard vragenlijst, die ingaat op de klachten van een patiënt (expliciet niet op de diagnose van de arts, omdat die nog wel eens kan wijzigen en subjectief is). Pijn in je buik kan van alles betekenen: van nierstenen tot een aneurysma [red. verwijding van de slagader]. Het is daarom een dynamische vragenlijst, wat betekent dat de vervolgvragen afhangen van de gegeven antwoorden. Controle van de basisfuncties ligt hieraan ten grondslag, ook wel de ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).

En gaat de codering altijd goed?

Nou, op zich wel. Het komt eigenlijk niet of nauwelijks voor dat we patiënten verkeerd inschatten. Het is natuurlijk wel zo dat patiënten met ‘U5’ eigenlijk niet op de spoedeisende hulp horen, dus die ervaren nog wel eens dat veel andere patiënten die later komen eerder geholpen worden, wat soms tot onbegrip kan leiden als het urgentie-systeem niet goed is uitgelegd.

Volgen er na de triage ook verschillende behandelpaden?

Ja, we zijn nog niet zo lang bezig met het ontwikkelen van zorgpaden binnen de spoedeisende hulp, maar we hebben er al een paar: bijvoorbeeld voor vermeend trauma en heupbreuken. Na binnenkomst en triage volgt er direct een röntgenfoto, waarna er snel overleg plaatsvindt met de dienstdoende trauma chirurg en wordt er alvast een bed aangevraagd op de specifieke afdeling. Ook hebben we een zorgpad voor oncologische patiënten met koorts of voor de kwetsbare ouderen, omdat die relatief snel hulp nodig hebben. Aan de andere kant hebben we ook een fast track ontwikkeld voor patiënten met relatief geringe letsels. Zij worden voornamelijk door een verpleegkundig specialist behandeld die zowel de medische zorg als het verpleegkundige deel kan uitvoeren. Hierdoor wordt het gehele behandeltraject voor deze patiënt op de SEH verkort.

En wat voor voordelen biedt jullie dit dan?

Zorgpaden zijn met name interessant in het geval van grotere aantallen. Voor de organisatie is het veel efficiënter, doordat we meer proactieve te werk gaan. De spoedeisende hulp wordt daarmee ontlast, omdat iemand direct door kan naar een volgende afdeling. En voor de patiënt is het ook veel beter, omdat deze sneller geholpen wordt, eerder op de goede plek terecht komt en bijvoorbeeld minder vaak een delier [red. een hevige plotselinge verwardheid ] ontwikkelt.

Hoe zie je de toekomst van triage en zorgpaden?

We maken nu al reeds gebruik van ‘Advanced Triage’ dat zich steeds verder aan het ontwikkelen is. Hierbij loop je vooruit op het diagnoseproces. Zonder de exacte diagnose te kennen, ga je bijvoorbeeld alvast wel bloed prikken, een foto en/of een ECG laten maken. Hoe helderder het beeld van de patiënt, hoe efficiënter en sneller we kunnen handelen later in het proces. Ook zijn we aan het kijken of we de coderingen kunnen gebruiken om de capaciteitsplanning in de regio beter te kunnen organiseren. Als we bijvoorbeeld veel urgente (U1) patiënten hebben dan kunnen we dat doorgeven aan de andere ziekenhuizen en ambulancepersoneel en zo een betere spreiding in de regio bewerkstelligen.

Zijn een screeningstool en behandelpaden de toekomst in schuldhulpverlening?

De werkwijze verschilt nog per gemeente. Sommige gemeenten hebben reeds twee of drie behandelpaden. Andere sturen meer op maatwerk door de hulpverlener. Ook de wijze van inzet van een screeningstool wisselt nog vaak per gemeente. De resultaten uit de klantmonitor 2020 duiden op een eerste richtinggevende positieve uitkomst voor gemeenten met meerdere behandelpaden. Zowel de voor- als tegenstanders hebben valide argumenten. Vanuit de spoedeisende hulp kunnen we leren dat in een omgeving waar maatwerk per patiënt altijd nodig is, er wel bepaalde patronen te ontdekken zijn waarbij zorgpaden beter lijken te werken, voor zowel de Spoedeisende Hulp als de patiënt. De expertise van de hulpverlener bij de triage blijft hierin essentieel. Triage heeft mogelijk nog meer het voordeel dat je aan betere capaciteitsplanning kan doen en klanten sneller kan laten doorstromen.

De waarheid zal daarom zoals altijd wel in het midden liggen. Sommigen spreken daarom ook wel over ‘gedifferentieerd maatwerk’ wat zoveel betekent als: meerdere behandelpaden, maar daarbinnen wel de ruimte om voldoende maatwerk te bieden. Het laatste woord is er vermoedelijk nog niet over gezegd.

In 2021 starten we een nieuwe klantmonitor waarin we 10 gemeenten inzicht geven in hun resultaten en klantbeleving in vergelijking tot de andere gemeenten. Wil je meer weten stuur mij een mailtje!

(1) Achtergrond klantmonitor: Vorig jaar hebben we ca. 300 klanten gevolgd in de eerste fase van schuldhulpverlening. Dit onderzoek hebben we uitgevoerd in opdracht van Schouders Eronder. De klantmonitor geeft gedetailleerder inzicht in de beleving van klanten over een langere periode. De monitor koppelt de beleving aan behaalde resultaten in het proces. Zo krijgt een gemeente o.a. zicht op klantbeleving en effectiviteit per processtap en momenten van uitval.