#Blogs

Schuldhulp: vanuit psychiatrie bekeken

04-02-2021

Frank van Jeveren

Blog 2 (uit reeks van 4): schuldhulp vanuit psychiatrie bekeken

Afgelopen jaar hebben we ca. 300 klanten gevolgd in de eerste fase van schuldhulpverlening. Dit onderzoek hebben we uitgevoerd in opdracht van Schouders Eronder. De klantmonitor geeft gedetailleerder inzicht in de beleving van klanten over een langere periode. De monitor koppelt de beleving aan behaalde resultaten in het proces. Zo krijgt een gemeente o.a. zicht op klantbeleving en effectiviteit per processtap en momenten van uitval. In deze blogreeks verdiepen we een aantal inzichten uit de monitor door interviews met experts uit andere branches. In dit blog focussen we op de behandeling van ogenschijnlijk niet gemotiveerde klanten.

“Er zit een hele wereld achter niet gemotiveerde klanten” – In gesprek met psychiater Sara Bungener”

Klantmonitor behandelfase: – Niet gemotiveerde klanten halen minder succes

In de klantmonitor zien we drie type klanten: de Zelfstandige, de Kwetsbare en de Afhankelijke. Deze onderscheiden zich door de verschillen in vaardigheden, achterliggende problematiek en motivatie. Met name het type afhankelijke met een lagere motivatie, maar geen ingewikkelde achterliggende problematiek is vaak een moeilijker te helpen klant. In gesprek met schuldhulpverleners komt vaak naar voren dat dit de klanten zijn waarvan je eigenlijk verwacht dat ze relatief eenvoudig door het proces kunnen, maar het ze in de praktijk toch niet lukt. Dat ze vaak moeilijk in beweging te krijgen zijn, soms een tijdje niets van zich laten horen of dat ze helemaal stoppen.

In de resultaten zien we dat het type Afhankelijke minder snel resultaten behaalt dan de Zelfstandige (bijv. inkomsten en uitgaven zijn bij 38% van de afhankelijken binnen 90 dagen in beeld t.o.v. 73% bij de zelfstandigen).

Ook zien we verschil in motivatie tussen gestopte en succesvolle klanten (slechts 3% van de klanten met succes (= gereed voor schuldregeling) was laag gemotiveerd t.o.v. 12% van de gestopte klanten). Als we kijken naar de klantbeleving zien we dat het type Afhankelijke relatief minder stress en onrust heeft dan de andere typen. Voelen ze dan geen urgentie? Zijn deze klanten echt minder gemotiveerd om uit de problemen te komen? Zij kloppen immers wel aan voor hulp.

Het al oude paradigma van ‘Niet willen en Niet kunnen’ komt al snel om de hoek kijken. Ik vermoed dat dit toch een te simpele voorstelling van zaken geeft. Wat zou eraan ten grondslag kunnen liggen?

Ik vroeg dit aan kinder- en jeugd psychiater Sara Bungener:

Sara Bungener is kinder- en jeugd psychiater bij Levvel ( voorheen de Bascule) centrum voor academische kinder- en jeugdpsychiatrie in Amsterdam. Daarnaast is ze werkzaam als promovendus bij het Amsterdam UMC.

“Ik herinner mezelf er elke keer aan dat iemand heel moedig moet zijn om aan mij hulp te vragen ” –

Heb jij wel eens te maken met patiënten die zich niet willen laten helpen of ongemotiveerd lijken?

Jazeker, maar dan zit er altijd een hele wereld achter. Het kan zijn dat er een psychiatrische reden waardoor mensen zo somber, bang of in de war zijn dat dat een reden is om geen hulp te willen. Ook kan het zijn dat hun omgeving wel een probleem ziet, maar zij dit zelf (nog) niet zo ervaren. Wat ook kan is dat iemand een heel sterk en negatief coping mechanisme heeft ontwikkeld.

Wat is een coping mechanisme precies?

Iedereen heeft manieren ontwikkeld voor hoe ze met tegenslag en problemen omgaan. Deze vorm je al gedurende je kindertijd tot in je verdere leven. Je leert hierin veel van je ouders, je omgeving, maar ook je genetische aanleg kan hier een (kleinere) rol in spelen. Coping mechanismen kunnen positief of negatief uitwerken. Soms kunnen ze zich zo negatief ontwikkelen dat ze zich in feite tegen je keren. Eigenlijk een vorm van zelfsabotage.

Kun je daar voorbeelden van geven?

Wat iedereen wel herkent is ‘vermijding’. Als mens ga je nou eenmaal liever iets onprettigs uit de weg. Dat is ook wel logisch en beschermt je op de korte termijn tegen iets vervelends. Maar als je dit in extreme mate hebt ontwikkeld wordt het destructief omdat je dan de vervelende dingen gaat uitstellen waardoor het probleem groter wordt en dus steeds “enger”, waardoor de vermijding nog harder aan gaat staan. En dan kan je vast komen te zitten.

Bij schulden spelen vaak gevoelens van schaamte een rol. Schaamte is echt een gevoel wat je als mens niet graag ervaart, dus dan zal vermijding snel optreden. Maar je kan ook denken aan ‘externaliseren’, hiermee bedoelen we het probleem of schuld buiten je zelf plaatsen, waardoor het voelt alsof je er zelf niets aan hoeft te doen. Verder zijn herkenbare ook nog ‘loochenen’ (jezelf zo hard voorliegen dat je gelooft dat het waar is), bagatelliseren (zaken kleiner maken dan dat ze zijn).

Wat een variatie aan mogelijkheden, hoe ga je daar als hulpverlener mee om?

Ja, in de psychiatrie analyseren we dit natuurlijk tot op de bodem. Ik kan me voorstellen dat dit in de schuldhulpverlening niet mogelijk is. Wat wel kan helpen is dat als je merkt dat iemand niet gemotiveerd is, dat je je bewust bent dat er veelal meer achter zit dan aan de buitenkant lijkt. Het kan zijn dat iemand stoer overkomt, maar stiekem best angstig is en het probleem niet aan durft te kijken. De kunst is om dit bespreekbaar te maken of als het te ingewikkeld wordt daarvoor extra hulp in te roepen. Een tweede punt is om te kijken wat het gedrag bij jou als hulpverlener oproept. Als jij merkt dat je geïrriteerd wordt of je machteloos voelt, wat is er dan gebeurd?

Dus je moet je eigenlijk ook bewust zijn van je eigen gevoel ten opzichte van de ander voordat je iemand kan motiveren?

Ja, dat is zeker in therapie heel belangrijk. Soms kom je bijvoorbeeld cliënten tegen die jou een heel waardeloos gevoel weten te geven door hun gedrag. Het kan zijn dat dit waardeloze gevoel eigenlijk het gevoel is dat zij zelf ervaren. Dit is een vrij complex psychiatrisch verschijnsel, dat we ook wel tegenoverdracht noemen. Het bespreekbaar maken van dit soort mechanismen, daar zit voor mij de uitdaging. Ik kan me voorstellen dat het als schuldhulpverlener in dat soort gevallen soms moeilijk is om zelf gemotiveerd te blijven, als het lijkt alsof mensen niet geholpen willen worden. Ik herinner mezelf er daarom altijd aan hoe moedig iemand moet zijn om zijn hele privéleven bij mij aan tafel te vertellen en om hulp te vragen.

In schuldhulp heb je vaak maar 1 of 2 intakegesprekken, hoe zou je er dan mee om kunnen gaan?

Er zijn zoveel zaken die je wél kan doen. Ik start altijd met de voorwaarden te creëren voordat ik iemand kan helpen en motiveren. Hiermee bedoel ik ten eerste het creëren van een goede therapeutische relatie. Een vertrouwensband door goed te luisteren en je oprecht proberen te verplaatsen in de ander. Verder probeer ik altijd glashelder te zijn waarom ik de vragen stel die ik stel. Ook daar ben ik me bewust dat ik om hele privacygevoelige informatie vraag dat nogal wat vraagt om met een relatief vreemde te delen. Ik leg dus altijd uit wat er wel en niet gebeurt met de gedeelde informatie. Ten derde vind ik het belangrijk om zo goed mogelijk te checken of iemand aan de andere kant van de tafel echt begrijpt wat je hebt gezegd door met hen samen de situatie te visualiseren.

Letterlijk visualiseren?

Ja, het is algemeen bekend dat mensen bij gesprekken met artsen slechts 10% kunnen reproduceren. Daarom maak ik zelf veel gebruik van tekeningen, schetsen en pijlen die ik samen met de klant tijdens het gesprek maak. Dit brengt vaak helderheid en structuur in iemands gedachten.

In schuldhulp wordt nog wel eens gebruik gemaakt van de motivatiecirkel, ken die je?

Jazeker, die gebruiken wij ook, vooral bij mensen waarbij een gedragsverandering goed zou zijn, zoals bijvoorbeeld stoppen met blowen. Als de basisvoorwaarden voor het gesprek zijn gecreëerd, is het daarna een mooie manier om samen met iemand te bepalen waar iemand zit in het onderkennen van zijn probleem en de wil om er iets te doen.

Kunnen gemeenten “laag gemotiveerde” cliënten beter ondersteunen?

Sommige gemeenten gebruiken reeds tools zoals de motivatiecirkel om te bepalen waar iemand zit qua motivatie. Door deze mensen bij de start van de hulpverlening te onderkennen kunnen gemeenten hen effectievere ondersteuning bieden door actieve coaching en intensievere begeleiding. Tevens kunnen inzichten in psychologische mechanismen wellicht het begrip bij hulpverleners verbeteren, om zelf ook niet de motivatie te verliezen als iemand voor de zoveelste keer niet komt opdagen.