Samen beslissen in de zorg: gezamenlijke besluitvorming

Samen beslissen is de werkwijze waarin patiënt en zorgverlener gezamenlijk bepalen welke behandeling het beste past. De zorgverlener brengt de medische kennis in: welke opties er zijn, wat ze opleveren en welke risico’s eraan verbonden zijn. De patiënt brengt in wat de zorgverlener onmogelijk kan weten: wat hij belangrijk vindt, hoe zijn dagelijks leven eruitziet en waar hij bang voor is. Pas als beide soorten kennis op tafel liggen, kun je samen een keuze maken die klopt.

In Nederland is samen beslissen geen randverschijnsel meer. Het staat in richtlijnen, in kwaliteitskaders en in de Wgbo, die zorgverleners verplicht om tijdig met de patiënt te overleggen over de mogelijkheden. Toch is de praktijk weerbarstig. Veel gesprekken heten samen beslissen, maar zijn in werkelijkheid een goed gebracht advies waar de patiënt ja op zegt.

Dat verschil is precies waar het om draait binnen waardegedreven zorg. Zonder gesprek over wat iemand belangrijk vindt, weet je niet wat waarde voor deze persoon betekent. Op deze pagina lees je wat samen beslissen wel en niet is, hoe het gesprek eruitziet, wat het vraagt van professionals en organisaties, waarom het extra aandacht vraagt bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, en hoe je meet of het echt gebeurt.

Wat samen beslissen is, en vooral wat het niet is

Samen beslissen, internationaal bekend als shared decision making, gaat uit van twee experts in de spreekkamer. De zorgverlener is expert in de aandoening, de behandelmogelijkheden en de kansen op verbetering of schade. De patiënt is expert in zijn eigen leven, zijn werk, zijn gezin, zijn angsten en zijn toekomstplannen. Geen van beiden kan de beste keuze in zijn eentje bepalen, omdat de beste keuze altijd een combinatie is van medische feiten en persoonlijke afwegingen.

Het is nuttig om drie misverstanden meteen weg te nemen. Samen beslissen is geen informed consent. Bij informed consent leg je uit wat je gaat doen en vraag je toestemming, terwijl bij samen beslissen de keuze zelf nog openligt. Samen beslissen is ook geen overdracht van verantwoordelijkheid. De zorgverlener blijft degene die de richtlijn kent, risico’s overziet en soms moet zeggen dat een gewenste optie medisch onverstandig is. En het is geen kwestie van meer informatie geven. Een patiënt die overspoeld wordt met folders en cijfers is niet automatisch een patiënt die meebeslist.

De aanpak komt het sterkst tot zijn recht bij zogeheten voorkeursgevoelige beslissingen: situaties waarin meerdere opties medisch verdedigbaar zijn en de beste keuze afhangt van wat iemand belangrijk vindt. Denk aan een knieprothese, aan de keuze tussen opereren en afwachten bij prostaatkanker, aan wel of niet doorbehandelen bij gevorderde ziekte, of aan de vraag of iemand met chronische klachten start met medicatie. Bij een acute blindedarmontsteking valt er weinig te wegen. Bij deze beslissingen des te meer.

Een optie die vaak vergeten wordt, is de optie om niets te doen of om te wachten. Afwachten is geen falen van de zorg, het is een volwaardige keuze met eigen voor- en nadelen. Samen beslissen hoort dicht bij persoonsgerichte zorg, maar valt er niet mee samen. Persoonsgerichte zorg gaat over de hele relatie tussen patiënt en zorgverlener. Samen beslissen is de scherpe kern daarvan: het moment waarop een keuze gemaakt moet worden.

De vier stappen van het gesprek

De meeste Nederlandse zorgorganisaties werken met een model van drie of vier gespreksstappen. In de vierstapsvariant begint het met het benoemen van het keuzemoment. De zorgverlener maakt expliciet dat er iets te kiezen valt. Dat klinkt eenvoudig, maar het is de stap die het vaakst wordt overgeslagen. Veel patiënten gaan ervan uit dat er één juiste behandeling bestaat en dat de arts die toch wel kent. Zolang dat beeld niet wordt doorbroken, komt er geen gesprek op gang.

De tweede stap is het bespreken van de opties met hun voor- en nadelen. Hier gaat het om begrijpelijke taal, om eerlijke kansen en om het benoemen van onzekerheid. Kansen in natuurlijke frequenties werken beter dan percentages. “Van de honderd mensen die dit doen, hebben er zeventig na een jaar minder pijn” landt bij de meeste mensen beter dan “de kans op verbetering is zeventig procent”, terwijl er precies hetzelfde staat. Visualisaties met icoontjes helpen om die kansen te wegen zonder dat iemand wiskunde hoeft te doen.

De derde stap gaat over de patiënt zelf. Wat wil iemand weer kunnen? Wat is hij bereid daarvoor te doorstaan? Een zelfstandig ondernemer die drie maanden niet kan werken, weegt een hersteltijd anders dan iemand met een vast contract. Een ouder met jonge kinderen kijkt anders naar bijwerkingen dan iemand die net met pensioen is. Deze stap vraagt open vragen en het uithouden van een stilte, niet een checklist.

De vierde stap is het besluit zelf, plus het moment erna. Soms valt de keuze in hetzelfde gesprek, vaker heeft iemand bedenktijd nodig of wil hij eerst met een naaste overleggen. Goede zorgverleners komen op het besluit terug: klopt het nog, twijfel je alsnog, wil je iets aanpassen? Dat laatste is geen luxe. Een beslissing die je kunt herzien, is een beslissing waar mensen achter blijven staan.

Keuzehulpen en waar ze ophouden

Keuzehulpen zijn hulpmiddelen die patiënten helpen de opties te begrijpen en hun eigen voorkeur te ordenen. Ze bestaan in allerlei vormen: online tools die iemand thuis doorloopt, gespreksversies die de zorgverlener samen met de patiënt invult, folders met een heldere voor- en nadelentabel, en korte kaarten met vragen om het consult voor te bereiden. Voor een groeiend aantal aandoeningen bestaan inmiddels Nederlandse keuzehulpen die door beroepsgroepen zijn getoetst.

Wat een goede keuzehulp doet, is het gesprek voorbereiden en verkorten. De patiënt komt binnen met de opties al in beeld, waardoor het consult sneller naar de kern gaat: wat past bij mij? Ook maken keuzehulpen zichtbaar dat de uitkomsten van behandelingen onzeker zijn, iets wat in een mondelinge uitleg makkelijk verdwijnt achter de stelligheid van de spreekkamer.

Tegelijk is het belangrijk om de grenzen te kennen. Keuzehulpen zijn vaak geschreven op een taalniveau dat voor een deel van de patiënten te hoog ligt, en digitale versies vragen vaardigheden die niet iedereen heeft. Ze verouderen zodra richtlijnen wijzigen en ze bestaan lang niet voor elke beslissing. Bovendien kan de manier waarop opties worden gepresenteerd onbedoeld sturen. En een keuzehulp die de patiënt in de wachtkamer krijgt zonder dat er iemand op terugkomt, is vooral een extra formulier.

“Een keuzehulp maakt zichtbaar welke opties er zijn. Alleen het gesprek maakt duidelijk welke optie past bij dit leven.”

Voor organisaties die klein willen beginnen, zijn de drie bekende voorbereidingsvragen een laagdrempelig alternatief: wat zijn mijn mogelijkheden, wat zijn de voordelen en nadelen daarvan, en wat betekent dat in mijn situatie? Ze kosten niets, werken bij vrijwel elke aandoening en geven patiënten meteen een rol in het gesprek.

Wat samen beslissen vraagt van de professional

Samen beslissen is een vaardigheid, geen houding die je aan- of uitzet. Het vraagt open vragen stellen in plaats van bevestigingsvragen, doorvragen naar het leven achter de klacht en het verdragen van een stilte waarin iemand nadenkt. Veel zorgverleners zijn opgeleid om snel en zorgvuldig een advies te formuleren. Dat is een sterke vaardigheid die in dit gesprek juist even geparkeerd moet worden.

Daarnaast vraagt het iets van hoe je met onzekerheid omgaat. Zeggen dat je niet zeker weet of een operatie de pijn wegneemt, voelt voor sommige professionals als zwakte. Voor patiënten is het meestal het tegenovergestelde. Eerlijkheid over wat je niet weet, vergroot het vertrouwen en maakt een teleurstelling achteraf kleiner.

Een derde punt is de eigen voorkeur van de professional. Iedereen heeft die: een chirurg denkt vaker in ingrepen, een fysiotherapeut vaker in oefening. Die voorkeur is niet verkeerd, maar hij moet wel expliciet worden gemaakt. Zorgverleners die weten waar hun eigen neiging zit, kunnen hem benoemen en corrigeren.

Scholing werkt het beste als die niet blijft bij theorie. Oefenen met acteurs, meeluisteren bij collega’s, gespreksopnames terugkijken met feedback en intervisie in het team leveren meer op dan een e-learning met een toets aan het eind. Wat iemand doet in de spreekkamer verandert pas als hij zichzelf heeft zien doen wat hij dacht niet te doen.

Wat samen beslissen vraagt van de organisatie

Zonder organisatorische ruimte blijft samen beslissen een individuele prestatie van enthousiaste professionals. Het eerste dat nodig is, is tijd. Een gesprek waarin een keuze echt wordt gewogen, duurt langer dan een gesprek waarin een advies wordt gegeven. Sommige organisaties lossen dit op met een langer consult bij voorkeursgevoelige beslissingen, andere met een tweegesprekkenmodel waarbij de patiënt tussendoor bedenktijd krijgt. Beide werken, mits de agenda het toestaat.

Het tweede is opleiding als vast onderdeel van het vak, niet als project. Nieuwe medewerkers moeten het leren, bestaande medewerkers moeten het onderhouden, en het moet terugkomen in functioneringsgesprekken en opleidingsplannen. Zodra samen beslissen alleen bestaat zolang er een programmamanager op zit, verdwijnt het als het programma stopt.

Het derde is registratie. Wat is besproken, welke opties zijn gewogen, wat vond de patiënt belangrijk en waarom is deze keuze gemaakt? Zonder vastlegging kan een collega verderop in het traject niet voortbouwen op het gesprek en kan de organisatie niet zien of het gebeurt. De valkuil is dat registratie verwordt tot een vinkje. Een verplicht veld waar “SDM besproken” in staat, zegt niets. Een korte notitie over wat voor deze patiënt telde, zegt alles.

Tot slot moet samen beslissen een plek krijgen in het zorgproces zelf. Op welk moment in het traject valt de keuze, wie voert het gesprek, welke keuzehulp hoort erbij en wie komt erop terug? Dit is precies het soort vraag dat thuishoort bij het optimaliseren van zorgpaden. Zolang het losstaat van het pad, blijft het afhankelijk van wie er die dag dienst heeft.

Waarom beperkte gezondheidsvaardigheden extra aandacht vragen

Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden om gezondheidsinformatie te vinden, te begrijpen, te beoordelen en toe te passen. Een aanzienlijk deel van de volwassenen in Nederland heeft daar moeite mee. Het gaat lang niet alleen om laaggeletterdheid. Ook mensen met een opleiding en een goede baan raken de weg kwijt in kansen, bijwerkingen en behandelduur, zeker vlak na een diagnose die binnenkomt als een klap.

Daar zit een oncomfortabele constatering achter. Als je samen beslissen standaard invoert zonder rekening te houden met verschillen, profiteren vooral de mensen die toch al mondig waren. De verschillen in zorg worden dan groter in plaats van kleiner. Voor een aanpak die is bedoeld om patiënten meer regie te geven, is dat een pijnlijke uitkomst. Dat kan anders, maar dan moet je het bewust anders inrichten.

Wat helpt, is concreet en goed te leren. Werk met de terugvraagmethode, waarbij je de patiënt in eigen woorden laat samenvatten wat hij begrepen heeft, zodat je toetst of jouw uitleg is aangekomen in plaats van of hij geknikt heeft. Gebruik beeld naast tekst. Hak de keuze in stukken over meerdere gesprekken. Nodig een naaste uit. Vermijd vakjargon en afkortingen, en check of iemand de folder wel kan lezen voordat je hem meegeeft.

Er speelt bovendien iets wat verder gaat dan begrijpen. In de hulpverlening komt breed hetzelfde patroon terug, van de zorg tot het sociaal domein: mensen willen vooral hun autonomie behouden. Het gevoel dat er over je wordt beslist in plaats van met je, is voor veel mensen een reden om af te haken of hulp uit te stellen. Dat maakt samen beslissen bij deze groep niet minder belangrijk, maar juist belangrijker. Het loont om te kijken naar de bredere leefgebieden van iemand, omdat werk, geld, wonen en sociale relaties mede bepalen wat een behandeling in de praktijk waard is.

Meebeslissen over je behandeling veronderstelt daarnaast dat je überhaupt bij de juiste zorg terechtkomt en weet waar je recht op hebt. Wie vastloopt in een vergoedingsvraag, een afwijzing of een geschil met zijn zorgverzekeraar, komt aan de keuze in de spreekkamer niet eens toe. Hetzelfde geldt voor iemand die de weg naar een verwijzing niet vindt, die een wachtlijst niet kan overzien of die een eigen bijdrage niet kan dragen. Toegang tot zorg is daarmee een voorwaarde voor samen beslissen, geen los onderwerp dat ergens anders thuishoort.

Die drempels raken opnieuw niet iedereen even hard. Wie gewend is bezwaar te maken, een brief te schrijven of door te vragen bij een loket, komt sneller op de plek waar de keuze daadwerkelijk valt. Wie dat niet gewend is, haakt eerder af en komt met een achterstand binnen: later in het ziekteproces, met minder opties en met minder vertrouwen dat er nog iets te kiezen valt. Laagdrempelige routes om een vraag of een conflict op te lossen, zonder dat iemand naar de rechter hoeft, dragen daarom direct bij aan gelijke toegang tot zorg.

Voor zorgorganisaties betekent dit dat het gesprek eerder begint dan bij de behandelkeuze. Weet de patiënt wat de vervolgstappen hem kosten? Weet hij bij wie hij terechtkan als iets niet vergoed wordt? Is er iemand die het traject overziet wanneer het ingewikkeld wordt? Dat zijn geen randvoorwaarden buiten de zorg om, het zijn onderdelen van hetzelfde gesprek. Organisaties die deze vragen standaard stellen, ontdekken dat een deel van de twijfel in de spreekkamer helemaal niet over de behandeling gaat.

Wat samen beslissen oplevert

Voor de patiënt is de winst het duidelijkst zichtbaar in begrip en rust. Wie meebeslist, weet beter wat hij kan verwachten, ervaart minder twijfel rond het besluit en heeft achteraf minder vaak spijt. Dat werkt door in het hele traject. Iemand die begrijpt waarom hij oefeningen doet of medicatie slikt, houdt dat langer vol dan iemand die het is opgedragen.

Voor de zorg als geheel gaat het om passendheid. Bij voorkeursgevoelige beslissingen kiezen goed geïnformeerde patiënten gemiddeld vaker voor de terughoudende optie. Dat betekent niet dat zij minder zorg krijgen dan zij nodig hebben. Het betekent dat een deel van de ingrepen die eerder vanzelfsprekend leken, bij nader inzien niet aansluit bij wat iemand wil bereiken. Precies daar zit de overlap met uitkomstgerichte zorg: sturen op wat de behandeling oplevert voor deze persoon, niet op wat gebruikelijk is.

Voor de organisatie zit de opbrengst in minder ruis. Minder herhaalconsulten om uitleg over te doen, minder no-shows omdat de patiënt zelf achter de keuze staat, en minder klachten die voortkomen uit een verwachting die nooit is uitgesproken. Veel klachten in de zorg gaan niet over een medische fout, maar over het gevoel niet gehoord te zijn.

En er is een effect dat lastiger te vangen is in cijfers. Professionals die dit gesprek goed voeren, halen er zelf plezier uit. Ze weten weer voor wie ze het doen. In een sector met hoge werkdruk en personeelstekorten is dat geen bijzaak.

Hoe meet je of samen beslissen echt gebeurt

De grootste valkuil is de papieren werkelijkheid. Een organisatie kan een beleidsstuk hebben, een e-learning en een vinkje in het dossier, terwijl de gesprekken zelf nauwelijks veranderd zijn. Meten is daarom geen controlemiddel, het is de enige manier om te weten of de investering in tijd en scholing ergens toe leidt.

Meet vanuit drie perspectieven, want ze geven regelmatig verschillende antwoorden. De patiënt kun je bevragen met korte gevalideerde vragenlijsten over de mate waarin hij ervoer dat er samen werd beslist, en met vragen over beslisconflict: wist ik welke opties er waren, wist ik wat ik belangrijk vond, voelde ik me zeker over mijn keuze? De professional kun je dezelfde vragen stellen over hetzelfde gesprek. En een onafhankelijke waarnemer kan opnames of consulten scoren op de stappen die daadwerkelijk zijn gezet.

“Samen beslissen staat pas echt in je organisatie als de patiënt het herkent, niet als het beleid het beschrijft.”

Het verschil tussen die drie is vaak het interessantste resultaat. Professionals scoren hun eigen gesprekken doorgaans hoger dan patiënten dat doen. Dat is geen verwijt, het is een leerpunt: wat als uitleg bedoeld was, kwam als advies binnen. Combineer deze meting met PROMs en PREMs om te zien of de keuzes ook uitkomen op wat patiënten belangrijk vonden.

Wat in metingen bijna altijd ontbreekt, is de toets van je eigen aannames. Elke organisatie werkt met een impliciete verandertheorie: als wij dit doen, dan gebeurt er dat, en daardoor is de patiënt beter af. Zet die redenering een keer op papier en leg hem voor aan de mensen om wie het gaat, dus aan patiënten, aan naasten en aan de professionals die het gesprek voeren. Je komt er niet door alleen naar je eigen cijfers te kijken. Je komt er door hardop te toetsen of wat jij veronderstelt over wat mensen nodig hebben, ook werkelijk klopt.

Cijfers alleen vertellen niet het hele verhaal. Wij combineren ze daarom met journey mapping en gesprekken met patiënten, zodat de merkbare kant naast de meetbare kant komt te staan. Dat levert een rijker beeld op dan een gemiddelde score en het geeft teams iets waar ze morgen mee aan de slag kunnen. Belangrijk daarbij: gebruik de uitkomsten om te leren, niet om af te rekenen. Zodra een score een prestatie-indicator wordt, gaat de score omhoog en het gesprek achteruit.

Van gespreksmodel naar vaste werkwijze

Samen beslissen invoeren begint zelden met een nieuw protocol. Het begint met één patiëntgroep waar de keuze echt openligt en waar het team gemotiveerd is om te leren. Daar maak je de keuzemomenten expliciet, richt je de agenda erop in, train je het team en meet je vanuit meerdere perspectieven wat er in de gesprekken gebeurt. Pas als daar zichtbare resultaten liggen, breid je uit naar meer afdelingen.

Wat je onderweg tegenkomt, is bijna altijd hetzelfde. Tijd die er niet is, registratie die als last voelt, keuzehulpen die niemand gebruikt en een team dat overtuigd is dat het al gebeurt. Dat zijn geen redenen om te stoppen, het zijn de punten waar de winst zit. Anders denken. Anders doen.

Wij helpen zorgorganisaties om deze beweging op te bouwen en te onderbouwen, van het inrichten van de meting tot het vertalen van uitkomsten naar wat het maatschappelijk oplevert. Wil je verkennen waar samen beslissen in jouw organisatie het meeste effect heeft? Bekijk wat onze consultancy voor de gezondheidszorg inhoudt of neem contact op voor een eerste gesprek.

Veelgestelde vragen

Wat is het verschil tussen samen beslissen en informed consent?

Bij informed consent legt de zorgverlener uit welke behandeling gaat plaatsvinden en vraagt hij toestemming. De keuze is dan feitelijk al gemaakt. Bij samen beslissen ligt de keuze nog open en wegen patiënt en zorgverlener de opties samen af. Informed consent is een juridische bevestiging aan het eind, samen beslissen is het proces dat daaraan voorafgaat.

Kost samen beslissen meer tijd?

In het gesprek zelf vraagt het meestal wat extra tijd, vooral in het begin als het team het nog aan het leren is. Verderop in het traject wordt een deel daarvan terugverdiend, doordat er minder herhaaluitleg nodig is en patiënten minder vaak terugkomen met dezelfde vragen. Een goede keuzehulp die de patiënt vooraf doorloopt, verkort het consult bovendien merkbaar.

Werkt samen beslissen voor iedere patiënt?

De meeste patiënten waarderen het, maar er zijn mensen die liever hebben dat de zorgverlener de knoop doorhakt. Dat mag. Samen beslissen betekent niet dat je iemand dwingt te kiezen, het betekent dat je expliciet maakt dat er iets te kiezen valt en dat de patiënt zelf bepaalt hoeveel regie hij wil nemen. Ook die voorkeur is een gezamenlijk besluit.

Wat is een keuzehulp en wanneer gebruik je die?

Een keuzehulp is een hulpmiddel dat de opties met hun voor- en nadelen op een rij zet, vaak met visualisaties van kansen. Je zet hem in bij beslissingen waar meerdere verdedigbare opties zijn en de voorkeur van de patiënt de doorslag geeft. Een keuzehulp vervangt het gesprek niet, hij bereidt het voor. Let op taalniveau en digitale vaardigheden, want niet elke patiënt kan er zonder begeleiding mee uit de voeten.

Hoe meet je of samen beslissen echt plaatsvindt?

Gebruik minimaal twee en liefst drie perspectieven: de ervaring van de patiënt, de inschatting van de professional en een observatie van het gesprek door een onafhankelijke beoordelaar. Vul dat aan met vragen over beslisconflict en met uitkomstmaten die laten zien of de keuze aansloot bij wat iemand belangrijk vond. Het verschil tussen de perspectieven zegt vaak meer dan de losse scores.

Waar begin je als organisatie met samen beslissen?

Begin klein en concreet. Kies één patiëntgroep met duidelijke keuzemomenten en een gemotiveerd team, benoem waar in het zorgpad de keuze valt en zorg voor tijd in de agenda. Train het team met echte gesprekken in plaats van alleen theorie en meet vanaf dag één, zodat je kunt laten zien wat het oplevert voordat je uitbreidt naar andere afdelingen.